Häufig gestellte Fragen zur Placebo-Forschung

Unser Leben wird von Erwartungen bestimmt. Sie pendeln zwischen Hoffnung und Furcht. Wie positiv oder negativ wir aber diese Erwartungen spüren, ist zu einem großen Teil geprägt durch Erfahrungen, die wir gemacht und uns gemerkt haben. Das gilt für alle Lebensbereiche – auch für die Medizin. Genau mit diesen Erwartungen und Vorerfahrungen gehen Patientinnen und Patienten zu einer Ärztin oder einem Therapeuten. Schon lange wissen Forschende dass diese Erwartungen körperliche Symptome, die Schmerzwahrnehmung, den Verlauf einer Erkrankung und den Therapieerfolg beeinflussen können.  Es treten sogenannte Placebo-Effekte auf. In der Forschung wird daran gearbeitet, die genauen psychologischen und neurobiologischen Mechanismen zu klären, um sie systematisch zum Wohle der Patientinnen und Patienten zu nutzen.

Die folgenden Fragen sollen helfen zu verstehen, wie Erwartungen, Placebos und Placeboeffekte miteinander verknüpft sind:

Was versteht man unter einem Placeboeffekt?

Was passiert bei einer bestimmten Erwartungshaltung im Körper?

Sind alle Menschen für Placeboeffekte empfänglich?

Wie können Erwartungseffekte medizinische Behandlungen verbessern?

Welche Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die Arzt-Patient-Kommunikation?

Wo liegen die Grenzen des Placeboeffekts?

Was versteht man unter einem Noceboeffekt?

Wie lässt sich verhindern, dass negative Erwartungen die Behandlung beeinflussen?

Müssten Erwartungseffekte bei der Entwicklung und Testung neuer Medikamente mit einbezogen werden?

Was ist im Vergleich zum Erwartungseffekt die konkrete Behandlung mit Placebos?

Wie erklärt sich, dass Personen eine Schmerzminderung spüren, selbst wenn sie wissen, dass sie keinen Wirkstoff erhalten haben?

Wie könnten Placebos in die Therapie, etwa bei Schmerzen, integriert werden?

Wie können Erwartungseffekte in der Schmerzmedizin genutzt werden?

Literaturempfehlungen 

Der Placebo-Effekt ist eine positive körperliche oder psychische Veränderung nach der Einnahme von Medikamenten ohne jeglichen Wirkstoff oder nach einer Scheinbehandlung, wie z. B. einer simulierten Operation oder einer Infusion mit einer einfachen Kochsalzlösung. Aber auch bei konventionell verordneten, intrinsisch (z. B. pharmakologisch) wirksamen Therapien spielt der Placebo-Effekt eine Rolle: Positive Erwartungen können den Erfolg der Behandlung und die pharmakologische Wirksamkeit von Medikamenten beeinflussen. Der Begriff „Placebo“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „Ich werde gefallen“.

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Erwartungseffekte sind kein Zufall, sondern beruhen auf komplexen psycho-neurobiologischen Vorgängen im Gehirn. Allein der Glaube an die Wirksamkeit einer bestimmten Therapie kann nachweislich Mechanismen im Körper aktivieren, die den Erfolg der Behandlung verstärken. Man kann dies auch als eine Art „körpereigene Apotheke“ beschreiben. Mit bildgebenden Verfahren lässt sich zeigen, dass dabei bestimmte Areale im Gehirn – z. B. schmerzlindernde Systeme – aktiviert werden. Gerade in der Schmerztherapie ist der Placebo-Effekt besonders gut erforscht: Die Erwartung eines Patienten, dass die Einnahme eines Mittels/Medikaments seine Schmerzen lindern wird, führt in dessen Gehirn zur Ausschüttung schmerzlindernder Substanzen, sog. körpereigener Opioide, die sogar die Weiterleitung des Schmerzreizes im Rückenmark verändern können. Dadurch lassen die Schmerzen nach, obwohl der Patient – beispielsweise mit Rückenschmerzen – gar kein Opioid-Schmerzmittel eingenommen hat. Welche genauen Wirkmechanismen solchen Placebo-Effekten bei psychischen Erkrankungen wie der Depression oder anderen körperlichen Erkrankungen z. B. mit Beteiligung des Immunsystems zugrunde liegen und wie sich die Erwartungshaltung von PatientInnen systematisch nutzen lässt, um medizinische Behandlungen zu verbessern, genau das untersucht unser interdisziplinäres Team im Rahmen des Sonderforschungsbereichs (SFB) „Treatment Expectation“, der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft gefördert wird.

Eine positive Erwartung und Vorerfahrung aktivieren komplexe Vorgänge in bestimmten Hirnarealen, die mit körperlichen Vorgängen interagieren. Die Effekte sind dann in verschiedenen körperlichen Bereichen spürbar: Dazu gehören das Immunsystem, das Herz, der Darm, die Haut und auch die psychische Verfassung. Besonders groß sind die Effekte der Erwartung bei Schmerzen und Depressionen. Deshalb liegt ein Schwerpunkt der Forschung in diesem Bereich. Welche genauen Mechanismen diesen Effekten in Gehirn und Körper zugrunde liegen und wie diese die Wirksamkeit von medizinischen Behandlungen beeinflusst untersucht der Sonderforschungsbereich/Transregio (SFB/TRR) 289 „Treatment Expectation“.
© Enck P, Bingel U, Schedlowski M, Rief W (2013). The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? Nature Reviews I Drug Discovery 12: 191-204.

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Placebos wirken. Aber die Effekte variieren von Person zu Person, Symptom zu Symptom und von Erkrankung zu Erkrankung. Sicher spielen genetische Faktoren eine Rolle, aber auch Persönlichkeitsmerkmale könnten bedeutsam sein. Manche Menschen sind grundsätzlich optimistischer, positiver gestimmter und aufgeschlossener als ängstlichere, skeptischere, kritischere Menschen. Die individuelle Erwartungshaltung, aber auch die Erfahrungen mit der Einnahme von Medikamenten oder anderen Therapien in der Vergangenheit sind besonders entscheidend. Teilweise wirkt sich der Placebo-Effekt sogar dann positiv aus, wenn die Patientinnen oder Patienten genau wissen, dass sie eine Pille ohne Wirkstoff einnehmen. Dies lässt erahnen, wie machtvoll diese Mechanismen sein können.

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Die starke Kraft des Erwartungseffekts sollte in der Medizin stärker als bisher berücksichtigt werden. Denn sie kann nachweislich dazu beitragen, dass Medikamente und andere Therapien ihre volle Wirksamkeit entfalten.

Sehr eindrucksvoll konnte dies für das hochwirksame Schmerzmittel Remifentanil gezeigt werden: Eine positive Behandlungserwartung hat den schmerzlindernden Effekt verdoppelt, während eine negative Erwartung, gepaart mit der Sorge, der Schmerz könnte schlimmer werden, dafür gesorgt hat, dass dieses hochwirksame Medikament seine Wirkung verlor. Solche Effekte sind nicht nur für Schmerzmedikamente bekannt.

Diese Studienergebnisse bieten einen Erklärungsansatz, warum manche Menschen mit chronischen Erkrankungen schlecht auf Schmerzmedikamente ansprechen. Sie sind oft verzweifelt und ängstlich und haben das Vertrauen in die Medizin verloren. Dies kann die Wirkung von eigentlich wirksamen Medikamenten mindern oder sogar, wie in unserer Studie, komplett aufheben. Ärzte und Ärztinnen sollten in Zukunft bei der Auswahl von therapeutischen Maßnahmen stärker die Vorerfahrungen und Erwartungen der PatientInnen berücksichtigen. Ziel muss sein, dass Patientinnen und Patienten von vornherein wieder positive Erwartungshaltungen an die Therapie haben. Gegebenenfalls müssen diese durch psychologische Unterstützung wieder geweckt werden.

Diese Erkenntnisse sind aber auch für die pharmazeutische Industrie bei der Entwicklung neuer Behandlungsansätze interessant – und das gilt sowohl für Wirkstoffe, Darreichungsform, Dosierung als auch für Patienteninformationen. So könnte die positive Erwartungshaltung der Patientinnen und Patienten zum Beispiel die nötige Dosis eines Arzneimittels reduzieren und damit das Risiko von Nebenwirkungen minimieren. Aber auch bei Operationen, manuellen Therapien und psychologischen Interventionen vermag der Placebo-Effekt schnellere Heilung zu bringen. Wie genau und unter welchen Bedingungen, ist Gegenstand der Forschung.

Die Abbildung zeigt die Wirksamkeit des potenten Schmerzmittels Remifentanil unter verschiedenen Erwartungsbedingungen bzw. unter verschiedenen Einflussfaktoren. Die Wirksamkeit des Schmerzmittels ändert sich deutlich, je nachdem ob ein Patient gänzlich ohne Erwartungen, mit positiver Erwartung oder mit einer negativen Erwartung an das Mittel die Infusion erhält. Positive Erwartung verstärkt die Wirkung, negative Erwartung kann den Effekt des starken Schmerzmittels aufheben, so als hätte der Patient gar kein Medikament bekommen.
© Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, Mhuircheartaigh R, Lee MC, Ploner M, Tracey I (2011) The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Science Transl Med (3)70:70ra14.

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Kommunikation und Medizin sind eng verwoben. Leider nutzen noch nicht alle Behandelnde bewusst die therapiefördernden Möglichkeiten: Wie bespricht eine Ärztin, ein Physiotherapeut, eine Krankenschwester die Behandlung mit einem Patienten? Wie ist die genaue Wortwahl? Wie ist die Gestik und Mimik? Die Kommunikation mit Patientinnen und Patienten hat nachweislich Auswirkungen darauf, ob und wie gut Medikamente wirken und wie verträglich sie sind. Wer von einer Therapie überzeugt ist, wird in der Regel besser von ihr profitieren. Es ist daher wichtig, dass Behandelnde sich die Zeit nehmen, Vertrauen aufzubauen und Patientinnen und Patienten über Ziele und Vorteile einer Behandlung zu informieren.

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Der Placebo-Effekt vermag nur auf Prozesse wirken, die der Körper selbst auslösen kann. Besonders in der Schmerztherapie oder bei neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen, wie z. B. Parkinson, Angst oder Depression, sind die Effekte relativ groß. Placebo-Effekte sind aber nicht auf subjektive Empfindungen und Symptome wie den Schmerz oder die Stimmung begrenzt, sie können sich auf eine Vielzahl physiologischer Prozesse auswirken – von der Atmung über die Verdauung bis hin zum Immunsystem.

Das bedeutet, dass sie auch bei schweren körperlichen Erkrankungen oder Verletzungen die Behandlung und den Heilungsprozess stützen können, dann aber in Kombination mit bewährten, etablierten sogenannten Goldstandard-Therapien.

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Nicht nur positive, auch negative Erwartungen können eine Behandlung beeinflussen. Man spricht dann von einem Nocebo-Effekt (lateinisch: „Ich werde schaden“). Erfährt eine Patientin z. B., dass ein Bekannter ein bestimmtes Medikament schlecht vertragen hat, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass das Medikament auch bei ihr suboptimal wirkt oder Nebenwirkungen hervorruft. Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch durch den Nocebo-Effekt im zentralen Nervensystem Prozesse angestoßen werden, die zu körperlichen Veränderungen führen können. Angst vor Schmerzen kann z. B. im Nervensystem Opioide blockieren und den Botenstoff Dopamin hemmen, sodass die Schmerzleitung und -wahrnehmung verstärkt statt runterreguliert werden. Der Nocebo-Effekt spielt im Alltag wahrscheinlich eine noch größere Rolle als der Placebo-Effekt, ist aber viel weniger gut untersucht. Das hat unter anderem ethische Gründe: Wenn man bei Patientinnen oder Patienten bewusst eine negative Erwartungshaltung auslöst, stößt man damit oft an Grenzen der ärztlichen Ethik.

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Auch beim Nocebo-Effekt ist es wichtig, dass sich Behandelnde bewusst machen, welchen Einfluss Kommunikation und positives Denken auf den Therapieerfolg haben. Allein wie eine Ärztin etwas formuliert, spielt dabei eine große Rolle. Sie kann ihrem Patienten sagen: 10 Prozent spüren Nebenwirkungen. Oder: 90 Prozent vertragen das Medikament sehr gut. Es geht nicht darum, Informationen zu unterschlagen oder zu beschönigen, sondern sie so zu vermitteln, dass die Behandelten weniger besorgt aufnehmen.

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Ja, denn das Verständnis von Placebo- und Nocebo-Effekten hat weitreichende Implikationen für das Design und die Interpretation von klinischen Studien, in denen neue Medikamente und Behandlungen häufig im Vergleich zu einem Placebo getestet werden. Eine der Grundannahmen in diesen Studien ist, dass sich die Effekte des Placebos und des Medikaments aufaddieren. Es zeigen sich jedoch klare Hinweise, dass diese Grundannahme in vielen Fällen falsch ist. Wir müssen deshalb viel besser verstehen, wie man die neurobiologischen Effekte einer positiven Erwartungshaltung mit der pharmakologischen Wirkung von Medikamenten kombinieren kann und wie sich das Zusammenspiel aus beiden Faktoren optimieren lässt, sodass Medikamente ihre maximale Wirksamkeit entfalten können. Hierzu sind ganz neue Designs von Studien notwendig, denn diese Effekte können das Studienergebnis für diverse Pharmaka deutlich beeinflussen.

In dieser schematischen Darstellung sind zwei Möglichkeiten aufgezeigt, wie die Wirkung eines Medikaments auf den Placebo-Effekt reagiert: Der Placebo-Effekt (der u.a. durch die Erwartung des Patienten ausgelöst wird) addiert sich auf die Wirkung eines Medikaments (links). Oder: Die beiden Effekte verhalten sich multiplikativ (rechts), was bedeuten würde, dass eine geringere Wirkstoffdosierung durch eine Interaktion mit dem Placebo-Effekt eine gleich große Wirksamkeit entfaltet.
© Enck P, Bingel U, Schedlowski M, Rief W (2013) The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? Nature Reviews I Drug Discovery 12:191-204

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Das muss man sehr genau unterscheiden. Behandlungen mit Placebos können beispielsweise in der Schmerzbehandlung, aber auch bei vielen anderen Symptomen und Erkrankungen wirksam sein. Das ist schon lange aus den entsprechenden experimentellen und klinischen Studien bekannt. Allerdings gibt es hier das Dilemma, dass Patientinnen und Patienten in diesen Situationen im Unklaren über die Placebo-Behandlung gelassen werden. Das ist ethisch und juristisch schwer zu vertreten.

Ein Ausweg aus diesem Dilemma sind die sogenannten Open-Label-Placebos (OLP), bei denen die Betroffenen über das Wesen der Placebo-Behandlung informiert werden. Verblüffenderweise weisen mehrere unabhängige Studien bei verschiedenen Schmerzerkrankungen darauf hin, dass sich eine solche OLP-Behandlung positiv auf das Schmerzempfinden, die körperliche Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität auswirken kann. Auch für andere Indikationen wie Depression oder chronische Erschöpfung (sog. Fatigue-Syndrom) gibt es ermutigende Befunde.

Daher wird aktuell intensiv erforscht, wie die OLPs wirken, welche Menschen ganz besonders davon profitieren und wie man sie in der klinischen Routine einsetzen könnte.

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Das ist eine sehr spannende Frage für Forschende und deshalb wird hier gerade intensiv geforscht. Diskutiert werden insbesondere unbewusste Erwartungs- und Lernvorgänge.

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Wie und vor allem bei wem die OLPs in klinisch relevanter Form wirken, das ist Gegenstand aktueller Untersuchungen auch unseres Sonderforschungsbereichs „Treatment Expectation“. Das Fazit aus unseren Studien für die klinische Praxis ist: Placebos sind trotz der ersten ermutigenden Befunde zu den Open-Label-Placebos zuallererst ein Instrument, das wir sowohl in den randomisierten kontrollierten als auch in den experimentellen Studien nutzen. Welche Bedeutung die Open-Label-Placebos in der Behandlungsroutine spielen werden, ist zum jetzigen Zeitpunkt schwer abzuschätzen.

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17 % der Deutschen, 12 Millionen Menschen, leiden an chronischen langanhaltenden Schmerzen. In ihrem Vortrag auf dem DGN-Kongress 2020 erklärt Prof. Ulrike Bingel, Leiterin des Rückenschmerzzentrums an der Uniklinik Essen, wie passgenaue Medikamente helfen und welche Rolle psychologische und physiotherapeutische Aspekte spielen. Studien zeigen, wie auch Open-Label-Placebos in der Schmerztherapie lindernd auf Schmerz, Funktionsfähigkeit und Stimmung wirken können.

© DGN/DGN-Kongress 2020

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