Der Begriff „Placebo“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „Ich werde gefallen“. Und das gibt schon einen Hinweis darauf, was damit gemeint ist: Ein Placebo ist ein Scheinmedikament ohne jeglichen Wirkstoff, zum Beispiel eine Zuckerpille. Es kann aber auch eine Scheinbehandlung sein, wie z. B. eine simulierte Operation oder eine Infusion mit Kochsalzlösung. Man kann sich also merken: Ein Placebo ruft eine Wirkung hervor, ohne dass es einen Wirkstoff enthält.

Als Placeboeffekt bezeichnet man jede positive körperliche oder psychische Veränderung nach einer medizinischen Behandlung, die nicht dem eigentlichen Wirkstoff oder dem Eingriff selbst zuzuschreiben ist. Der Placeboeffekt spielt bei jeder verordneten, wirksamen Therapie mit Medikamenten, Infusionen oder Operationen eine Rolle. Zum Beispiel kann ein Schmerzmedikament noch besser wirken, wenn wir dem Medikament vertrauen und optimistisch auf Besserung warten. Wie kann das sein? Es sind unter anderem unsere eigenen positiven Erwartungen, die den Erfolg einer Behandlung und die Wirksamkeit von Medikamenten beeinflussen. Jeder und jede von uns erlebt diesen Placeboeffekt entweder stärker oder schwächer, wenn er oder sie wegen einer Erkrankung behandelt wird – ob wegen Bauchweh, einer Erkältung oder einer ernsteren Erkrankung. Placeboeffekte können sich auf eine Vielzahl körperlicher Prozesse auswirken, von der Atmung über die Verdauung bis hin zum Immunsystem.

Erwartungen entstehen auf vielfältige Weise und sind besonders durch Vorinformationen geprägt, die Menschen erhalten oder selbst machen: über Freunde, Mitpatientinnen und -patienten, das Internet oder aber durch Ärzte, Ärztinnen und anderes medizinisches Personal. Auch das Beobachten von Therapieerfolg oder -misserfolg bei anderen kann die eigene Erwartung und dadurch auch das eigene Behandlungsergebnis beeinflussen. Ebenso spielt das ganze Behandlungsumfeld eine Rolle: Wie sieht es in der Praxis aus? Wie riecht es? Welche Behandlung bekomme ich? Wie viel merke ich davon? So haben zum Beispiel Injektionen größere Placeboeffekte als Tabletten oder Cremes.

Hinzu kommt: Welche Erfahrungen habe ich in der Vergangenheit mit einer Behandlung oder der behandelnden Person gemacht? Auch Lernerfahrungen prägen unsere Erwartungen an zukünftige Therapien. Erwartungen der Patienten und Patientinnen an den Besuch in der Praxis sind oftmals komplex und haben viele Dimensionen. Unser Gehirn verarbeitet all diese Informationen und verknüpft sie mit unseren Erinnerungen: Da trägt zum Beispiel die Ärztin die gleiche auffällige rote Brille wie die Ärztin vor zwei Jahren in der Notaufnahme, als unsere Rückenschmerzen allzu unerträglich wurden. Hat sie uns damals geholfen und wir haben sie als sympathisch in Erinnerung, ist es gut möglich, dass wir auch der neuen Ärztin offen und positiv gegenüberstehen. Von solchen – erst einmal unwichtig scheinenden – Details kann unsere Erwartung manchmal gesteuert sein. Ohne, dass wir das bewusst wahrnehmen.

Bereits seit der Antike weiß man, dass die Wirkung von Medikamenten und Therapien stark durch die Kommunikation unterstützt wird. Kommunikation und Medizin sind eng verwoben. Wie bespricht eine Ärztin, ein Physiotherapeut oder eine Pflegekraft die Behandlung mit dem Patienten oder der Patientin? Wie ist die genaue Wortwahl? In der Wissenschaft nennt man diesen wichtigen Faktor, der Placeboeffekte fördern und Noceboeffekte vermeiden kann, die sogenannte „erwartungssensible“ Kommunikation. Ein leichtfertig dahingesagter Satz wie „Sie sind aber ein schwerer Fall“ ist nicht nur unsensibel, sondern ruft Unsicherheit hervor und ängstigt. Eine empathische Kommunikation und ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Behandelnden und Behandelten können so über den Therapieerfolg mitentscheiden. Das gilt ganz besonders, wenn es sich um ernste, lebensbedrohliche oder chronische Erkrankungen handelt, die ohnehin mit vielen Sorgen und Ängsten verbunden sind.

Neben den Informationen, die ein Arzt oder eine Therapeutin im Gespräch mit Patientinnen und Patienten vermittelt, ist auch die nonverbale Kommunikation von Bedeutung: Wie sind Gestik und Mimik? In welcher Atmosphäre findet ein Gespräch statt? Diese sogenannten Kontextfaktoren prägen die Erwartungen von Patienten und Patientinnen und können so die Wirkung von Therapien unterstützen – oder abschwächen. Leider nutzen noch nicht alle Behandelnden bewusst diese therapiefördernden Möglichkeiten.

Erwartungseffekte sind kein Zufall, sondern beruhen auf komplexen Vorgängen im Nervensystem, an denen verschiedene Areale des Gehirns beteiligt sind. Auch unterschiedliche chemische Botenstoffe, sogenannte Neurotransmitter, werden ausgeschüttet und wirken mit. Allein der Glaube an die Wirksamkeit einer bestimmten Therapie kann nachweislich Mechanismen im Körper und Gehirn aktivieren, die den Erfolg der Behandlung verstärken. Man kann dies auch als eine Art „körpereigene Apotheke“ beschreiben.

Mit bildgebenden Verfahren lässt sich im Gehirn zeigen, dass dabei bestimmte Areale – z. B. das Schmerzsystem – weniger stark aktiviert werden, wenn Placeboeffekte wirken. Gerade in der Schmerztherapie ist dieser Vorgang besonders gut erforscht: Die Erwartung einer Person, dass die Einnahme eines Mittels die starken Schmerzen lindern wird, führt in dessen Gehirn zur Ausschüttung schmerzlindernder Substanzen. Diese nennt man körpereigene Opioide oder auch Endorphine. Sie können die Weiterleitung und nachfolgende Bewertung des Schmerzreizes verändern.

Placeboeffekte wirken, das wurde weltweit schon in vielen Studien und körperlichen Systemen gezeigt. Aber sie unterscheiden sich von Person zu Person, Symptom zu Symptom und Erkrankung zu Erkrankung. Sicher spielen erbliche Faktoren eine Rolle, aber auch Persönlichkeitsmerkmale könnten bedeutsam sein. Manche Menschen sind einfach grundsätzlich optimistischer, positiver gestimmter und aufgeschlossener als ängstlichere, skeptischere und kritischere Menschen. Die ganz persönliche Erwartungshaltung jeder Person, aber auch die Erfahrungen mit der Einnahme von Medikamenten oder anderen Therapien in der Vergangenheit, sind entscheidend für die Stärke von Placeboeffekten.

Grundsätzlich ist der Noceboeffekt (nocebo lat.: „Ich werde schaden“) jede negative Auswirkung auf das körperliche und seelische Empfinden, die nicht unmittelbar durch einen Eingriff oder einen Wirkstoff zu erklären ist. Er ist somit der „böse Zwilling“ des Placeboeffekts: Nicht nur positive, sondern auch negative Erwartungen können eine medizinische Behandlung oder Therapie beeinflussen. Erfährt eine Patientin beispielsweise, dass ein Bekannter ein bestimmtes Medikament schlecht vertragen hat, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass das Medikament auch bei ihr suboptimal wirkt oder sogar unangenehme Nebenwirkungen hervorruft. Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch durch den Noceboeffekt im Gehirn Prozesse angestoßen werden, die zu körperlichen Veränderungen führen können. Angst vor Schmerzen kann im Nervensystem körpereigene Schmerzhemmstoffe – die Opioide – blockieren und den Botenstoff Dopamin hemmen, sodass die Schmerzweiterleitung und -wahrnehmung verstärkt stattfindet.

Man kann objektiv messen, dass durch negative Erwartungen, Ängste und Sorgen körperliche Prozesse ausgelöst werden, die besonders mit unspezifischen Nebenwirkungen wie Schmerz, Übelkeit oder depressiver Verstimmung einhergehen. Der Noceboeffekt spielt im Alltag wahrscheinlich eine noch größere Rolle als der Placeboeffekt, ist aber viel weniger gut wissenschaftlich untersucht. Das hat unter anderem ethische Gründe: Wenn man in Studien bei Teilnehmenden bewusst eine negative Erwartungshaltung auslöst, stößt man damit oft an Grenzen der ärztlichen Ethik.

In der klinischen Praxis werden Noceboeffekte beispielsweise durch das Lesen des meist schwer verständlichen Beipackzettels ausgelöst: Medikamente und Therapien können Nebenwirkungen hervorrufen, deshalb ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass diese auf einem Informationsblatt in jeder Medikamentenschachtel aufgeführt werden. Die statistischen Angaben darin zu den möglichen Nebenwirkungen verunsichern Patientinnen und Patienten jedoch oft. Selbst wer sich mit Zahlen auskennt, ist mit der Einordnung der Wahrscheinlichkeiten und Häufigkeiten schnell überfordert – zumal man sich bei der Einnahme eines Medikaments ohnehin meist schon in einer angstbesetzten Situation befindet.

Das gleiche gilt, wenn medizinisches Personal über statistische Werte spricht. Hier spielt es eine große Rolle wie diese Zahlen formuliert werden. Man kann zum Beispiel sagen: „10 Prozent der Personen, die dieses Medikament einnehmen, spüren Nebenwirkungen.“ Diese Formulierung richtet die Aufmerksamkeit auf die Nebenwirkungen. Ebenso korrekt, aber besser formuliert ist es umgekehrt: „90 Prozent vertragen das Medikament sehr gut.“ Es geht also nicht darum, Informationen zu unterschlagen oder zu beschönigen, sondern sie so zu vermitteln, dass sie bei Patienten und Patientinnen weniger Sorgen auslösen. Auch das ist ein Beispiel für eine erwartungssensible Kommunikation.

Negative Erwartungen wirken sich besonders stark auf subjektive Symptome wie zum Beispiel Schmerzen aus. Gefördert werden diese negativen Erwartungen wiederum vor allem durch Angst und negativer Stimmung. Zudem wissen wir, dass die Lerneffekte von unangenehmen Ereignissen besonders stark sind. Wenn man einmal erfahren hat, dass das Geräusch und Vibrieren des Bohrers beim Zahnarzt mit Schmerzen verbunden sind, dann zuckt man beim nächsten Mal schon zusammen, wenn der Bohrer nur in die Hand genommen wird. Der Bohrer wird dann ein sogenannter „Trigger“, ebenso wie der Geschmack und Geruch eines Desinfektionsmittels. Angespannte Aufmerksamkeit und Angst zusammen mit Erwartungen und Lernerfahrungen können somit dazu führen, dass tatsächlich früher und stärker Schmerz empfunden wird, als durch den eigentlichen Vorgang zu erwarten ist.

Evolutionär sind wir vermutlich dazu gemacht, negative Ereignisse eher im Kopf zu behalten als positive. Man denke nur an den Säbelzahntiger, vor dem unsere Vorfahren schnell davongerannt sind! Wenn mich etwas bedroht, dann muss ich mir das sehr gut merken. Dann bleibe ich wachsam, aber auch ängstlich. Dies ist ein wichtiger Schutzmechanismus, der uns vor Gefahren bewahrt. Leider führt derselbe Effekt jedoch in der Medizin dazu, dass eigentlich sinnvolle Therapien oft nicht so gut wirken, wie sie es könnten. Das Gute ist: Noceboeffekte sind Erwartungseffekte – und Erwartungen sind veränderbar, sodass man diese Effekte auchabschwächen oder ganz aufheben kann. Allein die Aufklärung über den Noceboeffekt kann schon dazu beitragen, seine negativen Effekte abzupuffern.

Die Kraft der Erwartung kann nachweislich dazu beitragen, dass Medikamente und andere Therapien ihre volle Wirksamkeit entfalten. Aber auch bei Operationen, bei der Physiotherapie und psychologischen Behandlungen vermag der Placeboeffekt schnellere Heilung bringen. Und der Noceboeffekt kann umgekehrt dazu führen, dass Medikamente schlechter wirken oder nicht wie verschrieben eingenommen werden. In der Aus- und Weiterbildung im medizinischen Bereich sollte daher das Wissen über Erwartungseffekte verankert sein. Dafür setzt sich der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderte Sonderforschungsbereich (SFB) „Treatment Expectation“ (zu Deutsch „Behandlungserwartung“) ein. Der SFB appelliert an Entscheidungsträgerinnen und -träger, Kommunikation und Kontextfaktoren in der Medizin stärker zu berücksichtigen.

Der Placeboeffekt vermag nur auf Prozesse wirken, die der Körper selbst auslösen kann. Besonders in der Schmerztherapie oder bei neurologischen und psychischen Erkrankungen, wie z. B. Parkinson, Angst oder Depression, sind die Effekte relativ groß. Einen Beinbruch oder Krebs kann der Placeboeffekt nicht heilen, zumindest nicht alleine. Allerdings kann er auch bei schweren körperlichen Erkrankungen oder Verletzungen die Behandlung und den Heilungsprozess zu unterstützen.

Teilweise wirkt der Placeboeffekt sogar dann, wenn Behandelte genau wissen, dass sie gar keine Pille mit Wirkstoff einnehmen. In wissenschaftlichen Studien mit sogenannten „Open- Label-Placebos“ besserten sich zum Beispiel die Schmerzen von Teilnehmenden, obwohl diese wussten, dass sie kein Schmerzmittel, sondern nur eine weiße Zuckerpille eingenommen hatten. Dieses Phänomen lässt erahnen, wie machtvoll diese Mechanismen sein können und gibt wertvolle Hinweise, wie Placebos im medizinischen Alltag genutzt werden könnten.

Wie das sein kann, ist eine sehr spannende Frage für Forschende und wird deshalb intensiv erforscht. Diskutiert werden insbesondere unbewusste Erwartungs- und Lernvorgänge. Denn selbst wenn wir wissen, dass in einer Tablette nur Zucker enthalten ist und gar keinschmerzlindernder Wirkstoff, haben wir doch zuvor gelernt, dass Tabletten bei Schmerzen Linderung bringen können. Diese Studien werden mit sogenannten „Open-Label-Placebos“ (OLPs) gemacht, bei denen die Teilnehmenden über die Kraft der Placebo-Behandlung informiert werden. Mehrere unabhängige Studien bei verschiedenen Schmerzerkrankungen weisen darauf hin, dass sich eine OLP-Behandlung positiv auf das Schmerzempfinden, die körperliche Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität auswirken kann. Auch für andere Indikationen wie Depression oder chronische Erschöpfung gibt es ermutigende Befunde.