Was sind unerwünschte Wirkungen? Und was hat das mit unseren Erwartungen zu tun?

Positive und negative Erwartungen beeinflussen Wirkungen und Nebenwirkungen eines Medikaments.

Als Nebenwirkungen oder unerwünschte Wirkungen gelten alle nicht beabsichtigten Effekte eines Arzneimittels oder einer Therapie. Ein alter Spruch sagt aber: Wo es keine Nebenwirkungen gibt, da ist auch keine Wirkung. Das bedeutet: Wirksame Substanzen können potenziell immer auch unerwünschte Effekte auf Organsysteme hervorrufen. Mit welcher Wahrscheinlichkeit und in welchem Ausmaß, ist allerdings sehr unterschiedlich von Medikament zu Medikament und von Patient* zu Patient*.

Bevor ein neues Medikament zugelassen wird, muss es in klinischen Studien seine Wirksamkeit beweisen und zeigen, dass keine bedrohlichen Nebenwirkungen auftreten. Aber je schwerer eine Erkrankung ist, umso höher ist die Toleranz der Behörden, auch gravierende, aber äußerst selten auftretende Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Verordnet ein Arzt* ein Medikament zur Behandlung einer Erkrankung, gilt es, immer das Nutzen-Risiko-Verhältnis genau abzuwägen. Lesen Sie dazu auch den Beitrag: „Was ein Arzt oder eine Ärztin von mir wissen sollte“.

Prof. Ulrike Bingel, Leiterin der Schmerzambulanz der Universitätsmedizin Essen, rät PatientInnen sich vom Behandler* ihres Vertrauens aufklären zu lassen und folgende Fragen in dieser Reihenfolge zu stellen:

• Warum soll ich das Medikament einnehmen?
• Welchen Vorteil habe ich davon?
• Welche Erfahrungen haben Sie als Arzt* mit dieser Behandlung gemacht?
• Was sind mögliche Alternativen?
• Welche unerwünschten Wirkungen können auftreten, und was soll ich dann tun?

Nebenwirkungen treten selten zwangsläufig auf. Häufigkeit und Schweregrad hängen von den Merkmalen der PatientInnen (etwa Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, genetische Faktoren) und vom Arzneimittel (Art der Anwendung, Behandlungsdauer, Dosierung, Bioverfügbarkeit) ab.

Nebenwirkungen von Arzneistoffen können durch verschiedene Mechanismen entstehen:

• Es kann zu Wechselwirkung mit anderen Arzneien kommen, oder in bestimmten Situationen, wie in der Schwangerschaft oder beim Autofahren, wirken sich Wirkstoffe ungünstig aus.
• Auch allergische Reaktionen oder Überempfindlichkeit auf den Wirkstoff oder Trägersubstanzen sind möglich.
• Nicht jeder Organismus reagiert gleich. Es besteht eine dosisabhängige individuelle Toleranz des Wirkstoffs, also wie viel man davon verträgt. Das hängt auch vom Gewicht, von Vorerkrankungen und dem Alter ab.
• Der Wirkstoff beeinträchtigt unter Umständen auch im Nebeneffekt andere Organsysteme: So wirken Antibiotika nicht nur gegen krankmachende Erreger, sondern auch gegen einige Darmbakterien, die für uns nützlich sind.
• Ein Wirkstoff kann aber auch z.B. toxisch, also giftig, sein. Etwa Substanzen der Chemotherapie zerstören die sich schnell teilenden Krebszellen. Aber die meisten Chemotherapeutika wirken eben nicht nur auf Krebszellen, sondern auch auf andere Zellen, auch wenn die sich nicht so schnell teilen und daher von dem Wirkmechanismus nicht so stark betroffen sind.

Alle potenziell möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten werden im Beipackzettel des Arzneimittels, der strenge arzneimittelrechtliche Bestimmungen erfüllen muss, erwähnt. Dort werden alle Nebenwirkungen, die z.B. in klinischen Studien (siehe Glossar) aufgetreten sind, aufgelistet, auch wenn nicht geprüft ist, ob diese wirklich auf das Medikament zurückzuführen sind. Daher werden selbst für harmlose Medikamente ganze Litaneien von sehr häufigen bis sehr seltenen Nebenwirkungen aufgelistet. Der Beipackzettel für den beliebten und frei verkäuflichen Schmerzstiller und Fiebersenker Paracetamol nennt zum Beispiel als sehr seltene Nebenwirkungen (trifft auf einen von 10.000 Behandelten zu): allergische Reaktionen bis zum allergischen Schock, schwere Hautreaktionen, schmerzmittelinduziertes Asthma und Veränderungen des Blutbilds. Eine durchaus beängstigende Menge an Warnhinweisen zur Einnahme ist abgedruckt – vor allem der Einfluss auf die Leber- und Nierenfunktion. Was man allerdings vergebens sucht, sind Hinweise über die erwünschten Effekte, den genauen Wirkmechanismus und den individuellen Nutzen. Lesen Sie dazu auch den Beitrag: „Wie lese ich einen Beipackzettel richtig?“.

Für Sven Benson, Professor für medizinische Psychologie an der Universität Duisburg-Essen, startet das große Thema Nebenwirkungen bereits mit der Kommunikation bei der Verschreibung im Arztzimmer. „Ich verschreibe Ihnen mal was...“ ist seiner Meinung nach nicht ausreichend als Erklärung. „Man muss Folgen, aber auch Nutzen und Wirkmechanismen erklären, weil PatientInnen Symptome ihrer Erkrankung manchmal gar nicht bewusst wahrnehmen. Bluthochdruck ist ein gutes Beispiel, denn der Patient realisiert keinen Unterschied, ob er oder sie das Medikament einnimmt oder nicht – zunächst. Hier muss man deutlich den langfristigen Nutzen einer Therapie erklären“, so sein Rat an die KollegInnen. Bereits hier beginnen Placebo- und Noceboeffekte. (Erklärungen dazu finden Sie hier. Wer zu Hause dann allein ohne weitere Möglichkeiten, Fragen zu stellen und kompetent beantwortet zu bekommen, den Beipackzettel liest, fühlt sich unter Umständen abgeschreckt und unsicher. Das ist nur allzu verständlich und hat sicher jeder Patient* schon einmal erlebt.

Die Auflistung schreckt manche PatientInnen von der Einnahme eines hilfreichen Medikaments ab. Eine deutsche Studie mit 2500 repräsentativ ausgewählten Erwachsenen kam 2012 zu dem Schluss, dass 33 bis 50 Prozent der Befragten die verordneten Arzneien gar nicht oder nicht richtig einnahmen. Einer der Hauptgründe für die mangelnde Therapietreue, auch Adhärenz genannt, waren befürchtete oder erlebte Nebenwirkungen.

Berichte über schwere Nebenwirkungen bremste 2021 auch die gerade erst angelaufene breite Impfkampagne gegen Covid-19. Hirnvenenthrombosen bei jüngeren Frauen betrafen zwar nur ein bis zwei von 100.000 Geimpften. Auch die Herzmuskelentzündung bei jungen Männern trat durch die Impfung sehr viel seltener auf als bei der Covid-Erkrankung selbst. Aber die Angst vor möglichen Nebenwirkungen hatte sich dauerhaft in den Köpfen vieler ImpfskeptikerInnen festgesetzt und blieb größer als die Furcht vor der Erkrankung.

Hier kommt eine Besonderheit von Nebenwirkungen ins Spiel, mit der sich auch die Forschung des Sonderforschungsbereichs „Treatment Expectation“ befasst. Ob und wie stark unerwünschte Effekte bei einer Therapie auftreten, hängt nämlich in hohem Maße von der Erwartungshaltung der PatientInnen ab. Wer in Sorge minutiös den Beipackzettel studiert hat, wird tatsächlich eher Nebenwirkungen entwickeln als jemand, der der Aufklärung durch seinen Arzt oder seine Ärztin vertraut und der Medikamenteneinnahme positiv gegenübersteht. Mehr darüber im Beitrag: „Wie lese ich einen Beipackzettel richtig?“.

Allein durch die Art der Kommunikation kann ein Arzt* dazu beitragen, dass sich bei Ihnen als Patient oder Patientin in der konkreten Situation positive Erwartungen entwickeln. Ihre Zweifel lassen sich mit guter Information durch Ihren Behandler* hoffentlich zerstreuen: Er oder sie kann Ihnen z.B. erklären, dass eine „neue große Studie die Unbedenklichkeit bestätigt hat“. Er* wird Ihnen die möglichen Nebenwirkungen nicht verschweigen, aber die gewünschte Wirkung eines Medikaments betonen, indem er Ihnen sagt: „90 Prozent vertragen das Medikament sehr gut und ohne Probleme, und nur bei 10 Prozent treten Nebenwirkungen auf.“ Er oder sie kann Ihnen von Erfahrungen bei anderen PatientInnen berichten, weil er dieses Medikament unter Umständen bereits häufig verordnet und Rückmeldungen von PatientInnen bekommen hat. Fragen Sie ihn* ruhig danach.

Ganz wichtig ist: Natürlich müssen Sie, wenn Nebenwirkungen bei Ihnen auftreten, Ihren Arzt oder Ihre Ärztin informieren. Denn das könnten unerwünschte Wirkungen sein. Sie sollten aber über den Noceboeffekt Bescheid wissen.

So wie positive Erwartungen die Wirkung einer Therapie verbessern können (Placeboeffekt), verstärken negative Erwartungen die unerwünschten Begleiterscheinungen (Noceboeffekt). Das Wissen um mögliche Beschwerden, die auftreten können, führt dazu, dass wir genau diese Symptome bei uns wahrnehmen. Das konnten verschiedene Untersuchungen zeigen, in denen echte Behandlungen mit Scheintherapien verglichen wurden. Hier zwei Beispiele:

• Besonders eindrucksvoll zeigt eine aktuelle Studie zur Corona-Impfung dieses Phänomen. Die Auswertung internationaler Untersuchungen ergab, dass für rund drei Viertel aller berichteten Nebenwirkungen nach der ersten Impfung der Noceboeffekt verantwortlich sein dürfte. Die Erwartung der frisch Geimpften, Kopfschmerzen und Müdigkeit zu spüren, führte zu einem starken Auftreten eben dieser Nebenwirkungen. Und: Auch in der Gruppe, die eine Scheinimpfung ohne Impfstoff bekommen hatte, klagten rund 35 Prozent über diese Symptome. Winfried Rief, Professor für klinische Psychologie der Universität Marburg, der an der Studie beteiligt war, wünscht sich mehr Aufklärung der Bevölkerung über den Noceboeffekt. Im Zusammenhang mit der Corona-Impfung sei der Effekt besonders unglücklich, weil er Ängste und Bedenken gegenüber der Impfung fördert.
• 2020 zeigte eine Studie, dass die Muskelschmerzen, über die viele Menschen klagen, die cholesterinsenkende Statine einnehmen, auch durch den Noceboeffekt beeinflusst werden. 90 % der PatientInnen, die ein Placebo statt des Medikaments erhielten, berichteten über Muskelschmerzen, aber nur wenn sie zuvor unter Medikamenteneinnahme die Schmerzen erlebt hatten.
• Möglicherweise wirkt auch beim gefürchteten Long-Covid-Syndrom ein Noceboeffekt: 10 bis 15 Prozent der PatientInnen leiden nach einer Covid-19-Infektion noch Wochen bis Monate unter Müdigkeit, Atembeschwerden, Gliederschmerzen oder Konzentrationsproblemen. Nahezu ebenso viele Menschen zeigen diese Symptome, wenn sie nur glauben, infiziert gewesen zu sein. Das haben französische WissenschaftlerInnen in einer Studie herausgefunden. Daraus schlussfolgern MedizinerInnen, dass die eigene Erwartung auch bei der Entwicklung des Long-Covid-Syndroms wohl eine Rolle spielt.

Das Wissen um den Noceboeffekt kann Nebenwirkungen und unerwünschte Wirkungen nicht in Luft auflösen – aber mehr Sicherheit beim Arzt-Patienten-Gespräch* und bei der Lektüre von Beipackzetteln geben. Mehr darüber im Beitrag: „Wie lese ich einen Beipackzettel richtig?“. Die realistische Einschätzung des Risikos einer unerwünschten Wirkung ist für jeden wichtig und auch ein Aspekt, den Sie als Patient im Gespräch mit dem jeweiligen Therapeuten* unbedingt ansprechen sollten.

Erzählen Sie uns Ihre persönliche Geschichte mit dem Placeboeffekt! Medizin lebt auch von Erzählungen. Deshalb sammeln wir für den Sonderforschungsbereich „Treatment Expectation“ die vielfältigen Erfahrungen von PatientInnen mit ihren eigenen Erwartungen. Wir freuen uns.
Näheres erfahren Sie hier.